Santiago Herrero, Ali Al-Shafeay, Zaid Ali Khelif, Adel Mahmoud Chamous, Vincenzo Carrozza
J Indep Med 2026 Vol. 2 No. 2
https://doi.org/10.71189/JM/2026/V02N02A09
ABSZTRAKT:
Az akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM) a központi idegrendszer ritka, immunközvetített demyelinizációs betegsége, amely általában fertőzést vagy oltást követően jelentkezik. Beszámolunk egy 13 éves fiú esetéről, aki lázzal, görcsrohamokkal és kómával jelentkezett, kezdetben vírusos meningoencephalitisként diagnosztizálták. Az empirikus antimikrobiális szerek ellenére állapota romlott, és gépi lélegeztetésre volt szükség. Az agyi MRI több kétoldali T2/FLAIR hiperintenzív elváltozást mutatott, amelyek a mély és a kéreg alatti fehérállományt érintették, összhangban az ADEM-mel. A nagy dózisú intravénás metilprednizolon, majd az intravénás immunglobulin (IVIG) alkalmazása hat napon belül teljes neurológiai felépülést eredményezett. Ez az eset rávilágít az ADEM és a fertőző encephalitis elkülönítésének diagnosztikai kihívására az erőforrásokban korlátozott intenzív osztályokon, valamint a korai immunterápia fontosságára a fertőzés kizárása után. Ennek a reverzibilis állapotnak a tudatosítása megelőzheti az elhúzódó betegséget és a szükségtelen antibiotikum-expozíciót, javítva a kritikus állapotú gyermekgyógyászati betegek kimenetelét.
Háttér
Az akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM) a központi idegrendszer (KIR) ritka, de potenciálisan visszafordítható demyelinizációs betegsége. (1) Tipikusan monofázisos, és túlnyomórészt gyermekeket és serdülőket érint vírusos vagy ritkán oltás utáni immunválasz után. (2) A betegséget akut vagy szubakut encephalopathia, görcsrohamok és multifokális neurológiai deficitek jellemzik, amelyek gyakran utánozzák a fertőző meningoencephalitist. (3) Az alapjául szolgáló mechanizmus a molekuláris mimikri, ami immunközvetített károsodást okoz a központi idegrendszer mielinjében.
Patofiziológiailag az ADEM egy fertőzés vagy immunizáció utáni immunreakció eredménye, amely gyulladást vált ki mind a fehér, mind a szürkeállományban. Az aktivált T-limfociták és makrofágok beszivárognak a KIR-be, és a mielin antigéneket célozzák meg, demyelinizációt és perivenuláris ödémát okozva. (4,5)
A citokin-felreguláció (IL-6, TNF-α, IFN-γ) felerősíti a gyulladásos kaszkádot. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az ADEM-betegek egy alcsoportja pozitív eredményt mutat a mielin oligodendrocita glikoprotein (MOG) elleni antitestekre, ami egy egyedi fenotípusú MOG-asszociált demielinizációt jelezhet, amely gyakran monofázisos, de esetenként kiújuló. (6,7) Ezek az immunológiai ismeretek segítettek a prognózis finomításában és a követési stratégiák személyre szabásában
A kritikus ellátásban az ADEM továbbra is diagnosztikai kihívást jelent, különösen az erőforrásokban szegény környezetben, ahol a korai MRI vagy cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatok gyakran késnek. Az azonnali diagnózis és a kortikoszteroid alapú immunterápia jelentősen javíthatja a neurológiai eredményeket. (8) A korlátozott képalkotó vizsgálatokhoz való hozzáférés, a hiányos laboratóriumi támogatás és az empirikus széles spektrumú antimikrobiális szerek alkalmazása miatti diagnosztikai késedelmek azonban gyakran meghosszabbítják a bizonytalanságot, különösen a gyermek intenzív osztályon. (9,10)
Esetbemutatás
Egy 13 éves, korábban egészséges fiú 5 napja fennálló lázzal, torokfájással és fejfájással jelentkezett a sürgősségi osztályon. A felvétel reggelén generalizált tónusos-klónusos rohamok alakultak ki nála, amelyek nem reagáltak az antiepileptikumokra
Bemutatkozáskor a következő életjellemzőket figyelték meg: hőmérséklete 38,9 °C, pulzusszáma 110 ütés/perc, vérnyomása 120/70 Hgmm, SpO2 98% szobalevegőn. Glasgow-i kómaskálán (GCS) elért pontszáma 10 volt (E3M5V2), ami órákon belül 5-re romlott. A pupillák egyenlőek voltak és lassan reagáltak. Meningizmusra, kiütésre vagy gócos gyengeségre utaló jelek nem voltak. A légutak védelme érdekében azonnal intubálták, majd intenzív osztályra szállították.
A kezdeti differenciáldiagnózisok között szerepelt a fertőző meningoencephalitis, a metabolikus encephalopathia, az autoimmun demyelinizáció és az akut toxikus encephalopathia. (11)
Vizsgálatok
A kezdeti vérvizsgálatok leukocitózist (fehérvérsejtszám 17 × 103/µl), enyhe vérszegénységet (hemoglobin 10,6 g/dl), valamint emelkedett karbamid- és kreatininszintet mutattak (42 mg/dl, illetve 2,0 mg/dl). A szérum nátriumszintje 150 mmol/l, a kloridszintje pedig 115 mmol/l volt, ami dehidratációra és ozmotikus egyensúlyhiányra utal, de a folyadékpótlással normalizálódott. A májenzimek szintje a normál határértékeken belül volt. A vérkultúrák nem mutattak baktériumszaporodást. A C-reaktív protein és a D-dimer szintje normális volt. A cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatát kezdetben nem végezték el a megemelkedett koponyaűri nyomás és a sürgős biokémiai elemzés hiánya miatti aggodalmak miatt. Az agy- CT normális volt. Az agy-CT után a család elutasította a krónikus fájdalom-elváltozás vizsgálatát. MRI agyvizsgálatot végeztek.
MRI agyvizsgálat
A szagittális, koronális és axiális T2 súlyozott/FLAIR szekvenciákkal, valamint diffúzió súlyozott képalkotással (DWI) végzett agy-MRI többszörös, kétoldali, aszimmetrikus, hiperintenzív elváltozásokat mutatott, amelyek főként a kéreg alatti és a mély fehérállományt érintették.
A léziók rosszul marginálisak, foltosak és változó méretűek voltak (több >1-2 cm), a periventrikuláris régiókat és a centrum semiovalét érintve. A kérgi szürkeállomány viszonylag konzervált volt. Nem figyeltek meg jelentős tömeghatást, középvonal-eltolódást, kamrai kompressziót vagy hidrocephalust.
DWI vizsgálaton a megfelelő területek multifokális hiperintenzitást mutattak, nem területi eloszlással. A mintázat nem illeszkedett az érrendszeri területhez, és hiányoztak belőle az akut ischaemiás infarktusra jellemző jellemzők. Radiológiailag nem mutatkoztak vérzésre, tályogképződésre vagy térfoglaló lézióra utaló jelek. Az általános képalkotó vizsgálatok akut gyulladásos demyelinizációs folyamatra utaltak, ami erősen utalt akut disszeminált encephalomyelitisre (ADEM) a megfelelő klinikai kontextusban.
Kezelés
A beteget empirikus meropenemmel és vankomicinnel, aciklovirral, intravénás metilprednizolonnal (500 mg naponta kétszer három napig, majd orális dóziscsökkentéssel) és intravénás immunoglobulinnal (25 mg/kg/nap két napig) kezelték. Antiepileptikumokat (fenitoint és levetirace-tamot) és mannitot adtak be. Az intenzív osztályon alkalmazott támogató intézkedések közé tartozott a midazolámmal történő szedáció, a nazogasztrikus táplálás, a gondos folyadék- és elektrolit-monitorozás, valamint a másodlagos fertőzés megelőzése. A kritikus ellátás szempontjából a korai légútvédelem és a rohamok kontrollálása kulcsfontosságú volt. A beteget tüdőprotektív stratégiákkal lélegeztették,
A hiperoxia elkerülése és a stabil agyi perfúziós nyomás biztosítása érdekében. Az agyödéma enyhítésére mannittal végzett ozmotikus terápiát alkalmaztak, sorozatos klinikai és hemodinamikai értékelés alapján. A táplálási támogatást 24 órán belül nazogasztrikus táplálással kezdték. Szigorú aszeptikus protokollokat követtek a lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás kockázatának csökkentése érdekében. Az intenzív osztály, a neurológia, a radiológia és a fertőző betegségek osztályai közötti multidiszciplináris együttműködés biztosította a gyors döntéshozatalt és az immunterápia megkezdését.
Eredmény és nyomon követés
A beteg progresszív neurológiai javulást mutatott a pulzus metilprednizolon és IVIG kezelés megkezdése után. A 4. napra a GCS-értéke 10-re javult, a rohamok megszűntek, és az 5. napon sikeresen extubálták. A 6. napon hazaengedték az intenzív osztályról, éber és járóképes volt. A nyomon követéskor visszanyerte a teljes beszédkészségét és a normális motoros funkcióit.
Megbeszélés
Az ADEM egy autoimmun demyelinizációs betegség, amelyet gyakran fertőzés vagy oltás vált ki. (1) Patogenezise magában foglalja a mikrobiális antigének és a mielin epitópok közötti keresztreaktivitást, ami perivenuláris gyulladáshoz, demyelinizációhoz és axonális sérüléshez vezet. (12) A mikroglia és az asztrociták citokinek által közvetített aktivációja hozzájárul a másodlagos neurotoxicitáshoz. Bizonyos esetekben MOG vagy mielin bázikus fehérje elleni antitesteket mutatnak ki, ami egy antitestvezérelt mechanizmust támogat. (13)
MRI differenciáldiagnózis
Az MRI kulcsszerepet játszik az ADEM elkülönítésében a vírusos encephalitistől és a sclerosis multiplextől (SM). Az ADEM tipikus MRI-jellemzői – többszörös kétoldali aszimmetrikus T2/FLAIR hiperintenzív elváltozások a mély és szubkortikális fehérállományban diffúziós korlátozás nélkül – inkább a fertőzés utáni gyulladásos demyelinizációval, mint a fertőző nekrózissal korrelálnak. (14)
Összehasonlító radiológiai jellemzők:
- Az ADEM-ben az elváltozások széles körben elterjedtek, rosszul definiáltak, és túlnyomórészt a fehérállományt érintik, néha talamikus vagy bazális ganglionok érintettségével
- Vírusos encephalitis esetén az elváltozások általában egyoldaliak, a limbikus vagy temporális lebenyre korlátozódnak, gyakran korlátozott terjedéssel vagy vérzéssel.
- Szklerózis multiplex esetén az elváltozások kisebb, jól definiált plakkok, amelyek a periventrikuláris és infratentoriális területeken lokalizálódnak, és „Dawson-ujjak” morfológiát mutathatnak.
- Az ADEM-ben a kontraszthalmozás enyhe vagy hiányzik; encephalitisben a gyrális kontraszthalmozás jellemző; SM-ben pedig gyűrűs vagy nyitott gyűrűs kontraszthalmozás fordulhat elő. (15)
Ezek a radiológiai mintázatok, a monofázisos klinikai lefolyással és az immunterápiára adott kiváló válasszal együtt megerősítik az ADEM diagnózisát, nem pedig a fertőző vagy krónikus demyelinizációs betegséget.
Intenzív ellátási szempontok
Az ADEM-ben szenvedő gyermekek gyakran jelentkeznek akut encephalopathiával, görcsrohamokkal vagy kómával, ami azonnali intenzív osztályos felvételt igényel. A kezelés a légút kontrolljára, a görcsrohamok elnyomására, az agyödéma kezelésére és a hemodinamikai stabilitásra összpontosít. Esetünkben a beteg öt napig mechanikus lélegeztetésre szorult, a PaCO2 gondos szabályozásával az optimális agyi véráramlás fenntartása érdekében. A midazolámmal végzett hosszan tartó szedáció lehetővé tette a görcsrohamok kontrollálását és a neuroprotekciót.
A kezelés sarokköve, az immunterápia célja az autoimmun kaszkád megállítása és a remyelinizáció elősegítése. A nagy dózisú kortikoszteroidok gátolják a gyulladásos citokineket és helyreállítják a vér-agy gát integritását. (12) Az IVIG passzív immunmodulációt biztosít a keringő antitestek semlegesítésével és a komplement aktiváció elnyomásával. (12,16) A legújabb tanulmányok bizonyítékai azt mutatják, hogy a kombinált szteroid-IVIG terápia korai megkezdése csökkenti az intenzív osztályos tartózkodást és javítja a neurológiai felépülést. (16)
A plazmacsere mérlegelhető a szteroid-refrakter esetekben, bár alkalmazása továbbra is korlátozott a korlátozott erőforrásokkal rendelkező gyermek intenzív osztályokon. (8) A támogató ellátásban a hőmérséklet szabályozása, a glikémiás kontroll és a fertőzések megelőzése ugyanilyen fontos. Az intenzív osztályos multidiszciplináris részvétel javítja mind a túlélést, mind a neurofejlődési eredményeket autoimmun encephalitis és ADEM esetén. (17)
Globális és regionális kontextus
Számos fejlődő országban, köztük Irakban is, az ADEM diagnosztizálása a gyermek intenzív osztályokon kihívást jelent a korlátozott MRI-elérhetőség, a késedelmes neuroképalkotó vizsgálatok ütemezése és az azonnali cerebrospinális folyadékelemzés hiánya miatt. A családok habozhatnak engedélyezni a lumbálpunkciót, ami további akadályt jelent az időben történő diagnózis felállításában. Az empirikus antibiotikumokat és vírusellenes szereket gyakran hosszabb ideig adják be, amíg a képalkotó vizsgálatok eredményeire várnak, ami növeli az egészségügyi költségeket és a lehetséges mellékhatásokat.
Az erőforrásokban korlátozott intenzív osztályokon, mint például Irak számos régiójában, az ADEM diagnózisa gyakran késik a korlátozott MRI-elérhetőség, a gyors CSF-elemzéshez való korlátozott hozzáférés, és időnként a családi beleegyezés megszerzésének nehézsége miatt a lumbálpunkcióhoz.
Ezek a körülmények fokozott klinikai éberséget és a kortikoszteroidok korai megkezdését teszik szükségessé, amikor a fertőzés valószínűtlennek tűnik.
Az eset a tágabb közegészségügyi vonatkozásokat is szemlélteti. A neuroképalkotó és laboratóriumi vizsgálatok kapacitásának kiépítése, az autoimmun neurológia klinikai képzésének előmozdítása, valamint a gyermekgyógyászati encephalopathia standardizált intenzív osztályos protokolljainak kidolgozása javíthatja a diagnosztikai pontosságot és az eredményeket. A korai multidiszciplináris értékelés és a protokoll szerinti immunterápia jelentősen javította az intenzív osztályos túlélést a közel-keleti demyelinizáló encephalopathiákban. (18)
Prognózis és nyomon követés
Az ADEM prognózisa általában kedvező, a gyermekkori esetek 60-80%-ában teljes felépülés tapasztalható. Az MRI-felvételek felbontása jellemzően a klinikai javulással párosul. (19) A relapszusok aránya 10% alatt marad, bár a MOG-IgG-pozitív esetekben visszatérő epizódok jelentkezhetnek. (8)
A beteg gyors idegrendszeri felépülése és a kontrollvizsgálat során tapasztalt visszaesés hiánya összhangban áll a korábbi szakirodalommal, amely kiemeli a korai kortikoszteroid- és IVIG-kezelés előnyeit.
Tanulási pontok
- ADEM gyanúja merülhet fel fertőzés utáni encephalopathiával és normális CT-leletekkel jelentkező gyermekeknél.
- Az MRI kulcsfontosságú a diagnózis felállításában, és segít megkülönböztetni az ADEM-et a fertőző vagy krónikus demielinizációs betegségektől.
- A nagy dózisú kortikoszteroid és IVIG kombinált terápiája jelentősen javítja a súlyos ADEM kimenetelét.
- A kedvező prognózis szempontjából elengedhetetlen az intenzív osztályos ellátás, beleértve a légutak védelmét, a rohamok kontrollálását és a folyadék-elektrolitszint monitorozását.
- Alacsony erőforrásokkal rendelkező környezetben a magas klinikai gyanú és a korai immunterápia kritikus fontosságú a maradandó neurológiai károsodás megelőzése érdekében.
Forrás és hivatkozások a tanulmányban:
https://journalofindependentmedicine.org/articles/v02n02a09/
